以往，我們治療的選項很有限，僅有雷莎瓦(Nexavar 學名sorafenib)可以使用，絕大部分的病患僅能維持疾病穩定，也就是腫瘤不再繼續長大，但是鮮少有病患能夠讓腫瘤完全緩解，在中國大陸，則有些病患會進行化學治療，使用和大腸癌類似的配方，以白金加上5-FU進行治療，有很長一段時間，臨床醫師僅能使用這些有限的武器治療晚期肝癌的病患。
從去年開始，有一連串的臨床試驗發布令人振奮的結果，在第一線的部分，Eisai公司的lenvatinib挑戰目前第一線的雷莎瓦，納入984位病患進行隨機分派第三期雙盲臨床試驗，證明效果不低於傳統第一線的雷莎瓦，雖然囿於實驗設計，無法下定「優於」雷莎瓦的結論，但是就統計數據來看，存活期是13.6個月(LEN)比上12.3個月(SOR)，不惡化期是7.4個月(LEN)比上3.7個月(SOR)，反應率則是24%(LEN)比上9%(SOR)，似乎有優於雷莎瓦的味道，因此，在第一線的治療，讓病患多了一個選擇，但目前健保並無給付，如果以一顆10mg來算，藥價約要2500元新台幣，一個月約要7~8萬元。
那第二線lenvatinib有沒有角色呢？在這裡我只能說「沒有證據」，在實證醫學的年代，醫師不應該像以往一樣吹噓自己少數成功案例，畢竟證據等級最高的第三期臨床試驗，才應該當作治療建議的標準，所以如果要使用，要了解目前並沒有大型臨床試驗的結果支持，但是當然可以試試看，那第二線的治療的標準治療有什麼呢？
第二線的治療，過往的臨床試驗，在雷莎瓦使用失效後，有什麼辦法呢？
1. 可以考慮使用Regorafenib，根據臨床試驗RESORCE的結果，在573位加入臨床試驗的病患內，存活期中位數為10.6個月(REG)比上7.8個月(安慰劑)，因此在2017年初，Regorafenib取得美國FDA在肝癌雷莎瓦失效後的適應症，Regorafenib的缺點為健保不給付，且藥物副作用比較大，例如手足症候群、紅疹、拉肚子、倦怠。
2. 除此之外，免疫治療中，Opdivo(Nivolumab)也是第二線的治療選項，在CheckMate040的大型臨床試驗，共納入262位病患，使用藥物的反應率有20%，疾病控制率(就是腫瘤至少不長大)的比率有達到60%，甚至有40%的病患可以達到六個月以上的疾病不惡化，這在晚期肝癌，是非常難得並且讓人驚訝的成績，基於這點，Opdivo (nivolumab)於2017年9月率先拿到美國FDA第一線在肝癌的適應症，且在2018年1月拿到台灣衛福部的適應症，成為肝癌中「唯一」主管機關認可的免疫治療藥物，不過現在健保仍未給付，如果經濟不允許，也許可以考慮較低劑量開始，觀察效果，一般來說免疫治療至少需要6~8周發揮作用
3. Cabozantinib是一個新一代的小分子藥物(酪胺酸激酶抑制劑)，在今年初的美國癌症醫學會腸胃道腫瘤年會，發表第二線的成果，在大規模臨床試驗CELESTIAL中，存活期為10.2個月(CAB)比上8.0個月(安慰劑)，疾病不惡化時間為5.2個月(CAB)比上1.9個月(安慰劑)，而反應率為4%(CAB)比上0.4%(安慰劑)，此藥物的安全性副作用較Regorafenib小一些，相信有機會得到美國FDA的肝癌二線適應症，未來也會是一個二線藥物可以考慮的方向，不過目前台灣尚未引進這個新藥。
簡言之，台大鄭安理教授在2018年1月的美國ASCO GI大會上的報告，以這張圖做為總結，第一線有雷莎瓦和Lenvatinib可以使用，第二線則可以考慮Regorafenib、Nivolumab，其他的藥物還有待進一步的證據來支持，晚期肝癌的治療，在近兩年內有很大的進展，祝福病友能藉由這些治療，獲得更好的生活品質，以及更好的疾病控制。
References:
1. http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4001
2. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32453-9/abstract
3. http://www.ascopost.com/News/58190
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