健保藥好？自費藥好？

「醫師，求你救救我爸爸，我們想要自費，多貴都沒關係」

這是我們每天都會遇到的場景，到底是不是「便宜沒好貨」呢？

雖然在網路上，常常看到醫師們對健保罵成一片，但是我必須很中肯的為健保說句話，沒有健保，就沒有今天的台灣醫療，因為健保給付化學治療、標靶藥物、心導管支架、洗腎、糖尿病用藥，台灣民眾才用得起藥，不必樣樣自費，而醫師才有使用這些醫材、藥物的機會和經驗，間接幫助台灣醫療發展，當然，為了樽節開支，健保常常有些不合理的核刪，那是另一個故事了。

我們臨床上在進行腫瘤治療，有所謂的「證據等級」，證據等級最高，也就是最有機會對病患有好處的治療，是來自於大規模隨機分派雙盲的「臨床試驗」結果，換言之，如果經過大規模的臨床試驗，證明使用新的藥物，會讓病患得到比原來藥物更好的存活期、反應率，這個新藥就會取代現在的標準治療，變成新的標準治療，美國FDA(食品及藥物管理局)會將這個藥物納入治療的「適應症」中，如此美國的商業保險，就會支付他們的客戶接受這樣的治療，台灣的衛福部每年會參考美國、歐洲、日本的FDA審核通過結果，來訂定台灣的適應症，台灣一旦通過適應症，醫師就能「合法」「合理」的使用這個藥，但是能不能有健保給付，則是要看健保署，健保署會跟藥廠詢價、開會評估藥價和帶來的好處，投資報酬率是不是夠高，如果流程順利，最後會訂立一個健保價，藥品就能夠健保給付。

換言之，雖然不是「最新」的藥，但是健保能核可的藥，都是經過大規模臨床試驗證明有效果的藥，而且是明確載明在治療指引以及衛福部適應症中的藥，如果產生藥害，也能申請到藥害補助，向藥廠求償。如果健保不給付的藥物，有幾種情形，第一，實在是太新了，健保尚未和藥廠談好價錢；第二，效果沒有第一線的藥物好，所以放在第二線(第二線藥物並不是比較有效所以放第二線，反而是效果可能較差、可能較毒、可能較貴)

當然，當有新藥出來的時候，廠商都會特別想要盡量推廣，所以某些醫療人員可能會跳過目前的標準治療，鼓吹接受所謂的「最新的」自費治療，雖然是擋人財路，但是我都會跟病人清楚告知，並不是自費治療就一定比較好，如果證據不足，而現在很明顯有標準、不用自費，而且證明有效的治療，我如果一直故意強調標準治療副作用，鼓吹你買自費的藥，等於是在沒有衛福部背書的情形之下，拿你當白老鼠，而且還要你自己付錢買藥，這不論在醫學倫理，抑或是在醫學專業上，都是不正義也不正當的，一旦狀況變差，病患甚至可以提出告訴。

因此，健保的藥不見得一定是比較差的治療，相反的，如果要使用自費療法，千萬要先弄清楚有沒有足夠的證據，至少美國食品藥物管理局應該要通過這個藥物使用在這個疾病的適應症(一種藥不可能用在每一種疾病)，如果連美國、日本、歐洲都沒有通過，只有零星的案例報告，那使用可能就不適當，小心變成白老鼠；如果真的參加新藥試驗，是不用支付任何費用，而且會有一個專責的團隊照顧，是完全不同的！